LDL-Cが40mg/dL未満で再発予防？ 脳梗塞患者における新しい治療目標とは

【はじめに】

脳梗塞を経験した方にとって、「再発をいかに防ぐか」は最も重要な課題のひとつです。特に、動脈硬化を進めるLDLコレステロール（悪玉コレステロール）は再発リスクと深く関係しており、どこまで下げるべきかについて近年多くの研究が行われています。

今回紹介するのは、PCSK9阻害薬エボロクマブを用いた大規模研究（FOURIERおよびFOURIER-OLE）に基づく最新エビデンスです。この研究は、脳梗塞既往のある患者5291名を対象に、達成したLDL-C値とその後の脳卒中・心血管イベントの関係を詳細に検討したものです。

【① 脳梗塞後のLDL-Cは低いほどいい？ 研究で示された“単調な減少効果”】

研究では、達成したLDL-Cが ＜20、20〜＜40、40〜＜55、55〜＜70、≥70 mg/dL の5群に分類され、心血管イベント（心筋梗塞・脳卒中・不安定狭心症など）や脳卒中再発の発生率が比較されました。

結論は非常に明確で、
「LDL-Cが低いほど再発率が下がる」
という“単調な減少（monotonic decrease）”が認められました。

特に注目すべきポイントは次の通りです。

• LDL-C＜40mg/dL に到達した群は、
  MACE（主要心血管イベント）が31％減少
• 同群では 脳卒中再発も27％減少
• さらに、LDL-Cが20mg/dL未満の群でも有害事象は増えず、安全に管理できた

つまり従来の「70mg/dL未満を目標」という基準を超え、
40mg/dL未満を目指すメリットが明確に示された非常に重要な研究です。

【② 心配されてきた“脳出血リスク”は増えないのか？】

LDL-Cを極端に下げると「脳出血が増えるのでは？」という懸念が過去の研究で指摘されてきました。

しかし今回のFOURIER解析では、
達成LDL-Cと脳出血（出血性脳卒中）の発生率に関連は認められませんでした。

• 脳出血の発生率は
  LDL-C＜40mg/dL群：0.08%/年
  LDL-C ≥70mg/dL群：0.10%/年
  と差がなく、統計学的にも関連は否定されています（Ptrend＝0.85）。

これは、PCSK9阻害薬が非常に安全であることを示す重要な知見です。
脳梗塞の再発を防ぐ上で、低LDL-Cを恐れて治療を控える必要はありません。

【③ 治療戦略はどう変わる？ 目標は“40mg/dL未満”へ】

現在の日本のガイドラインでは、脳梗塞後のLDL-C目標は 70mg/dL未満 が一般的です。
しかし本研究の結果を踏まえると、次のような治療戦略が考えられます。

● ① スタチンの最大耐容量

まずは強力なスタチンを使用してLDL-Cをしっかり下げます。

● ② それでも70mg/dL未満にならなければエゼチミブ追加

相乗効果でさらに20％程度の低下が期待できます。

● ③ 40mg/dL未満を目指すならPCSK9阻害薬

エボロクマブ（Repatha）などを追加することで、
LDL-Cは60〜70％低下し、40mg/dL未満が十分に狙えるレベルに到達します。

今回のデータにより、
脳梗塞再発予防のための“新たな目標値”として40mg/dL未満が支持されつつある
と言えます。

【まとめ：脳梗塞再発を防ぐために、LDL-Cは「低ければ低いほど良い」】

FOURIER研究の解析により、脳梗塞既往患者では：

• LDL-Cが低いほど再発が減る（40mg/dL未満で最も良好）
• 脳出血などの重大な副作用は増えない
• PCSK9阻害薬は安全かつ強力な治療選択肢

ということが明確になりました。

脳梗塞の再発予防は、生活の質（QOL）を守るために極めて重要です。
LDL-Cをより低く管理することは、そのための大きな一歩になります。

【当院からのお知らせ】

**シーサー通り内科リハビリクリニック（那覇市）**では、
脳卒中後の再発予防に力を入れており、
スタチン・エゼチミブ・PCSK9阻害薬など最新エビデンスに基づく治療を行っています。

• 脳梗塞後の脂質管理
• 再発予防の相談
• 動脈硬化の専門的評価（血管エコー・CT・LAA%・骨密度など）

お気軽にご相談ください。

【引用文献】

Monguillon V　Efficacy and Safety of Very Low Achieved LDL-Cholesterol in Patients with Prior Ischemic Stroke.
Circulation. 2025; Accepted Manuscript: pp. 1–23.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077549.